Ik wil graag (steunend) lid worden van Burgerforum
Soort lidmaatschap
Ik word graag lid. Bel me voor een afspraak
Ik word steunend lid voor 10,00 per jaar
Neem eerst even contact met mij op
Persoonlijke gegevens  
Aanhef De heer Mevrouw
Voorletters
Voornaam
Achternaam
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer thuis
Mobiel
E-mail
   
Overig  
Wilt u actief zijn binnen Burgerforum ? Ja Nee
Ik betaal via Automatische incasso Ik maak zelf het bedrag over
  ( Overmaken kan op rekeningnummer Burgerforum NL17RABO0179157779 )
Opmerkingen