| Ik wil graag (steunend) lid worden van Burgerforum |
|
|
| Soort lidmaatschap |
|
|
Ik word graag lid. Bel me voor een afspraak |
|
Ik word steunend lid voor € 10,00 per jaar |
|
Neem eerst even contact met mij op |
|
|
| Persoonlijke gegevens |
|
|
Aanhef |
De heer Mevrouw |
|
Voorletters |
|
| Voornaam |
|
|
Achternaam |
|
| Adres |
|
| Postcode |
|
|
Woonplaats |
|
|
Telefoonnummer thuis |
|
| Mobiel |
|
| E-mail |
|
| |
|
| Overig |
|
| Wilt u actief zijn binnen Burgerforum ? |
Ja
Nee |
| Ik betaal via |
Automatische incasso
Ik maak zelf het bedrag over |
| |
(
Overmaken kan op rekeningnummer
Burgerforum NL17RABO0179157779 ) |
| Opmerkingen |
|
| |
|